附件：微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測試劑臨床試驗注冊審查指導(dǎo)原則（2022年第40號）.doc

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測試劑臨床評價
注冊審查指導(dǎo)原則

本指導(dǎo)原則旨在指導(dǎo)注冊申請人對微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測試劑臨床評價資料的準備及撰寫，同時也為技術(shù)審評部門提供參考。

本指導(dǎo)原則是對微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測試劑臨床評價的一般要求，申請人應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品的具體特性確定其中內(nèi)容是否適用，若不適用，需具體闡述理由及相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)，并依據(jù)產(chǎn)品的具體特性對注冊申報資料的內(nèi)容進行充實和細化。

本指導(dǎo)原則是供注冊申請人和技術(shù)審查人員的指導(dǎo)性文件，但不包括審評審批所涉及的行政事項，亦不作為法規(guī)強制執(zhí)行，應(yīng)在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下使用本指導(dǎo)原則。如果有能夠滿足相關(guān)法規(guī)要求的其他方法，也可以采用，但需要提供詳細的研究資料和驗證資料。

本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)和標準體系以及當前認知水平下制定的，隨著法規(guī)和標準的不斷完善，以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)內(nèi)容也將適時進行調(diào)整。

一、適用范圍

本指導(dǎo)原則適用于采用熒光PCR-毛細管電泳法檢測結(jié)直腸癌患者腫瘤組織細胞基因組DNA中的MSI狀態(tài)，從而輔助鑒別結(jié)直腸癌中可能的林奇綜合征患者的體外診斷試劑。

對于采用其他檢測技術(shù)進行MSI檢測的產(chǎn)品，申請人可以根據(jù)產(chǎn)品特性考慮本指導(dǎo)原則的適用性，對不適用部分采用其他適當?shù)脑u價方法，但需闡述不適用的理由，并驗證替代方法的科學(xué)合理性。特別是采用NGS方法檢測MSI時，在檢測位點、判讀方法等方面均與毛細管電泳法有顯著差異，應(yīng)從檢驗原理的特點出發(fā)，設(shè)計科學(xué)的評價方法對產(chǎn)品臨床性能進行綜合評價。如申請其他預(yù)期用途，例如免疫治療藥物的伴隨診斷，申請人應(yīng)針對該預(yù)期用途提供充分的臨床性能評價資料。

本指導(dǎo)原則適用于進行體外診斷試劑產(chǎn)品注冊申請和變更注冊申請的產(chǎn)品，重點針對臨床評價資料的準備及撰寫明確要求。

有關(guān)此類產(chǎn)品的背景信息以及本指導(dǎo)原則適用范圍確定的依據(jù)參見附件。

二、注冊審查要點

（一）臨床評價資料

1.臨床評價路徑和基本要求

該類試劑應(yīng)通過臨床試驗路徑進行臨床評價，臨床試驗的開展應(yīng)符合《體外診斷試劑注冊與備案管理辦法》《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》以及《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》的相關(guān)要求，如相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件有更新，臨床試驗應(yīng)符合更新后的要求。

2.臨床試驗開展應(yīng)具備的基礎(chǔ)

臨床試驗開展應(yīng)建立在充分的臨床前研究基礎(chǔ)之上，包括科學(xué)的產(chǎn)品設(shè)計、充分的分析性能研究、陽性判斷值研究等。

采用熒光PCR-毛細管電泳法進行MSI DNA檢測，一般對腫瘤組織與正常對照樣本分別進行相應(yīng)微衛(wèi)星位點檢測，將兩者檢測峰圖進行比較，確定腫瘤組織中是否發(fā)生了微衛(wèi)星序列長度的變化（按照一定的陽性判斷值判定），同時通過設(shè)定適當?shù)呐卸藴剩òl(fā)生序列長度變化的微衛(wèi)星位點數(shù)量）確定腫瘤組織的MSI 狀態(tài)（MSI-H、MSI-L/MSS）。MSI檢測的靈敏度和特異度與位點選擇、反應(yīng)體系的確定、微衛(wèi)星序列長度變化判定標準以及MSI-H判定標準等產(chǎn)品設(shè)計因素直接相關(guān)，產(chǎn)品設(shè)計開發(fā)中應(yīng)進行充分的驗證。同時，為了保證檢測準確性和可重復(fù)性，應(yīng)針對樣本質(zhì)量提出明確要求，例如組織樣本中腫瘤細胞比例，核酸提取純度和濃度等。

2.1微衛(wèi)星位點選擇

MSI檢測試劑在產(chǎn)品設(shè)計中最關(guān)鍵的問題之一在于微衛(wèi)星位點的選擇。

1997年Bethesda指南中推薦的是一個簡稱為“2B3D”的微衛(wèi)星位點組合（NCI panel），由 2個單核苷酸位點（BAT-25和BAT-26）和3個雙核苷酸位點（D2S123、D5S346和D17S250）組成。同時，該指南中也推薦了針對這一組合的判定標準：即5個微衛(wèi)星位點中2個或2個以上發(fā)生序列長度變化時，判定為MSI-H，1個發(fā)生序列長度變化時，判定為MSI-L，若5個微衛(wèi)星位點均沒有發(fā)生序列長度變化，則為微衛(wèi)星穩(wěn)定MSS。

2002年，NCI舉辦的第二次HNPCC研討會上對MSI的檢測進行了修訂和補充，推薦了由5個單核苷酸微衛(wèi)星位點構(gòu)成的組合（Pentaplex Panel），經(jīng)過后續(xù)修訂，形成了包括BAT-25、BAT-26、NR-21、NR-24、NR-27在內(nèi)的5個單核苷酸微衛(wèi)星位點組合。

目前臨床上還有BAT-25、BAT-26、NR-21、NR-24和MONO-27五個單核苷酸位點組合。

綜上，多項研究對MSI檢測提出了不同的微衛(wèi)星位點組合，以單核苷酸微衛(wèi)星位點為主，一般包括5個位點，各個組合之間略有交叉和互補。

在MSI檢測試劑的設(shè)計過程中，申請人可依據(jù)相關(guān)文獻資料，結(jié)合自身的前期研究數(shù)據(jù)，綜合考慮備選位點在MSI-H患者中的陽性率、微衛(wèi)星序列長度變化易讀性等因素，選擇適當?shù)奈稽c組合，并設(shè)定合理的判定標準，從而對MSI-H實現(xiàn)靈敏和特異的檢測。申請人應(yīng)特別關(guān)注針對中國人群的研究數(shù)據(jù)，位點組合應(yīng)適合中國人群特點，滿足中國人群的臨床診斷需要。

最終臨床試驗數(shù)據(jù)應(yīng)能夠證明該組合對于結(jié)直腸癌中LS患者輔助篩選具有較高的臨床靈敏度和良好的臨床特異度。申報資料中，申請人應(yīng)詳述位點組合的選擇依據(jù)，提供相關(guān)文獻和數(shù)據(jù)。

2.2結(jié)果判讀

每個微衛(wèi)星位點毛細管電泳峰圖的解讀、微衛(wèi)星序列長度變化的判定標準以及MSI-H和MSI-L/MSS的判定標準是直接影響到產(chǎn)品臨床性能的關(guān)鍵要素，申請人應(yīng)根據(jù)充分的臨床前研究數(shù)據(jù)，同時參考科研論文和文獻進行科學(xué)的設(shè)定，并在說明書中詳細說明。特別是對于一些可能出現(xiàn)的不易判讀的峰形，可在說明書中結(jié)合具體的圖示和舉例進行相應(yīng)的說明。臨床試驗過程中嚴格按照說明書的要求進行操作和判讀。

3.臨床試驗設(shè)計和實施的要求

臨床試驗應(yīng)選擇不少于3家（含3家）符合要求的臨床試驗機構(gòu)開展。臨床試驗入組人群應(yīng)為結(jié)直腸癌患者，樣本量應(yīng)滿足統(tǒng)計學(xué)要求。

臨床試驗應(yīng)按照說明書要求采集樣本、評價樣本質(zhì)量、完成樣本處理、檢測和結(jié)果解讀。試驗中按要求進行相應(yīng)的設(shè)盲操作，試驗全過程注意避免引入偏倚。臨床試驗產(chǎn)生的所有信息應(yīng)進行詳實的記錄。

臨床性能評價應(yīng)至少包括以下三方面研究：

3.1腫瘤組織細胞基因組MSI狀態(tài)（MSI-H、MSI-L/MSS）判定的性能研究

3.1.1如果申報產(chǎn)品采用的微衛(wèi)星位點組合已經(jīng)得到臨床廣泛認可，則可以選擇如下任一種方法進行此部分臨床性能研究。

方法一：采用試驗體外診斷試劑與MMR蛋白IHC檢測進行比較研究，評價兩種檢測結(jié)果的一致性。

作為對比方法的MMR蛋白IHC檢測應(yīng)采用已獲準上市、經(jīng)臨床實踐認為性能良好的檢測試劑盒，并在臨床試驗質(zhì)量管理下完成檢測。IHC檢測的MMR蛋白主要包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2，四種蛋白均為陽性表達，則為pMMR，任一MMR蛋白缺失即為dMMR。檢測過程中，樣本處理和結(jié)果解讀應(yīng)符合相關(guān)操作規(guī)范和判讀標準的要求，試驗全過程做好質(zhì)量控制。檢測結(jié)果應(yīng)由有經(jīng)驗的病理醫(yī)生進行判讀，并經(jīng)雙人復(fù)核。為避免機構(gòu)之間差異，試驗開始前應(yīng)統(tǒng)一操作和判讀標準，并進行適當?shù)臋C構(gòu)間一致性評價。臨床試驗報告中應(yīng)總結(jié)IHC檢測過程中的質(zhì)控數(shù)據(jù)和結(jié)果。臨床試驗數(shù)據(jù)表中列出所有病理醫(yī)生的判讀結(jié)果和最終的結(jié)果解釋。

入組病例中dMMR和pMMR病例例數(shù)應(yīng)分別滿足統(tǒng)計學(xué)要求，試驗設(shè)計時可采用目標值法公式對最低樣本量進行估算。

比較研究的試驗結(jié)果采用四格表方式進行總結(jié)，計算陽性/陰性符合率和總符合率及其95%置信區(qū)間。對于兩種方法檢測結(jié)果不一致的樣本，可結(jié)合患者LS相關(guān)基因胚系突變檢測及其他臨床診斷信息進行復(fù)核，也可以采用其他適當?shù)姆椒▽Σ町愒蜻M行分析。

評價指標：與MMR蛋白IHC檢測的陽性符合率、陰性符合率95%置信區(qū)間下限一般分別不低于90%和95%。

方法二：采用試驗體外診斷試劑與已上市同類產(chǎn)品進行對比試驗，評價兩種試劑判定MSI-H和MSI-L/MSS的一致性。其中MSI-H和MSI-L/MSS樣本例數(shù)應(yīng)分別滿足統(tǒng)計學(xué)要求，試驗設(shè)計時可采用目標值法公式對最低樣本量進行估算。兩種試劑判定MSI-H和MSI-L/MSS的陽性符合率、陰性符合率95%置信區(qū)間下限一般不低于95%。

3.1.2如果申報產(chǎn)品采用全新的微衛(wèi)星位點組合（包括全新的MSI-H判定標準），該組合在以往國內(nèi)、外權(quán)威指南、規(guī)范等文件中均未有推薦，且尚未受到行業(yè)廣泛認可，則應(yīng)首選上述方法一進行臨床性能評價，如有必要，申請人可同時結(jié)合方法二對產(chǎn)品臨床性能進行更加全面的評價，證明申報產(chǎn)品對于MSI-H和MSI-L/MSS判定的性能能夠滿足臨床需求。

3.2每個微衛(wèi)星位點檢測性能研究

采用試驗體外診斷試劑與Sanger測序法或檢測相同微衛(wèi)星位點的已上市同類產(chǎn)品進行對比試驗，評價試驗體外診斷試劑與對比方法檢測每個微衛(wèi)星位點的一致性。

臨床試驗前可采用適當?shù)姆椒▽γ糠N微衛(wèi)星位點預(yù)期陽性（即有序列長度變化）例數(shù)和陰性（即無序列長度變化）例數(shù)進行最低樣本量估算，保證樣本量滿足統(tǒng)計學(xué)要求。

針對每個微衛(wèi)星位點的檢測結(jié)果分別采用四格表方式進行總結(jié)，計算陽性/陰性符合率和總符合率及其95%置信區(qū)間。對于兩種方法檢測結(jié)果不一致的樣本，可采用合理的方法進行復(fù)核，并逐一列出試驗體外診斷試劑、對比方法以及復(fù)核方法的檢測結(jié)果，如毛細管電泳圖、Sanger測序序列圖等，對差異原因進行詳細分析。對于Sanger測序法，受到方法學(xué)限制，可能不能準確讀出核苷酸重復(fù)個數(shù)，但通過正常對照樣本和腫瘤組織樣本的測序圖譜對比應(yīng)能夠準確判定是否存在序列長度變化。

申請人應(yīng)詳述Sanger測序方法的建立、驗證過程，特別是測序引物設(shè)計、測序靶序列選擇（包括與試驗體外診斷試劑擴增序列對比）、反應(yīng)體系驗證、測序結(jié)果判讀以及該測序方法的最低檢測限等性能驗證數(shù)據(jù)，舉例說明測序圖譜的判讀方法，必要時標示出串聯(lián)重復(fù)序列的位置。應(yīng)詳述判讀方法設(shè)定的依據(jù)。

評價指標：每個微衛(wèi)星位點檢測陽性、陰性符合率95%置信區(qū)間下限一般不低于90%。

3.3 MSI檢測輔助鑒別結(jié)直腸癌中可能的LS患者的臨床性能研究

采用試驗體外診斷試劑與結(jié)直腸癌中LS診斷的臨床參考標準，即LS相關(guān)基因（主要為MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，少部分為EPCAM）胚系突變檢測結(jié)果進行比較研究，評價產(chǎn)品臨床性能。胚系突變檢測可能涉及到NGS和MLPA(Multiplex Ligation- dependent Probe Amplification，多重連接探針擴增技術(shù))（針對大片段缺失和插入）等方法；胚系突變的結(jié)果應(yīng)依據(jù)國際上公認的指南和數(shù)據(jù)庫等進行判定。臨床試驗資料中應(yīng)針對胚系突變檢測方法的建立和性能評價數(shù)據(jù)等進行詳細描述，并明確結(jié)果判定的依據(jù)。

入組病例應(yīng)包括LS相關(guān)基因胚系突變陽性（包括致病性突變和可能致病性突變）和陰性病例。為了避免受試人群的選擇偏倚，建議針對符合入組標準的結(jié)直腸癌患者進行順序入組，如其中LS相關(guān)基因胚系突變陽性病例較少，可以采用適當?shù)姆绞竭M行富集。應(yīng)注意：富集入組的LS相關(guān)基因胚系突變陽性病例應(yīng)不是依據(jù)MSI檢測進行篩選、并最終確診的患者，或者所依據(jù)的MSI檢測微衛(wèi)星位點組合應(yīng)與試驗體外診斷試劑不同。

樣本量可采用如下公式進行估算：

公式中n為樣本量，Z1-α/2為置信度標準正態(tài)分布的分位數(shù)，P為評價指標預(yù)期值，Δ為P的允許誤差大小。

例如，根據(jù)已有文獻和數(shù)據(jù)，靈敏度預(yù)期值設(shè)為95%，特異度預(yù)期值設(shè)為85%，允許誤差Δ取值0.05。則陽性組最低樣本量為73例，陰性組最低樣本量195例。

為保證臨床性能評價的充分性，臨床試驗樣本量建議不低于上述估算樣本量，同時充分考慮可能的脫落率和臨床性能評價的需要，設(shè)定入組樣本量要求。

試驗結(jié)果采用四格表方式進行總結(jié)，計算試驗體外診斷試劑的臨床靈敏度和特異度及其95%置信區(qū)間。應(yīng)針對總樣本、順序入組樣本和富集入組樣本試驗結(jié)果分別進行統(tǒng)計分析，其中順序入組樣本中，按照相關(guān)流行病學(xué)規(guī)律，應(yīng)有一定數(shù)量LS相關(guān)基因胚系突變陽性樣本。

對于假陰性和假陽性結(jié)果，應(yīng)充分結(jié)合臨床診斷的其他信息（例如基因胚系突變的具體情況、體細胞基因突變情況等）進行解釋和分析。

4.臨床試驗方案、小結(jié)和報告

各臨床試驗機構(gòu)應(yīng)采用同一方案，并在整個臨床試驗過程中嚴格執(zhí)行，不可隨意改動。方案中對試驗設(shè)計類型、對比方法選擇、受試者選擇、評價指標、統(tǒng)計分析方法、樣本量估算和質(zhì)量控制要求等做出明確的規(guī)定，并根據(jù)各臨床試驗機構(gòu)情況合理確定樣本量分配計劃。各臨床試驗機構(gòu)選用的對比方法應(yīng)保持一致，以便進行合理的統(tǒng)計學(xué)分析。

各臨床試驗機構(gòu)應(yīng)對臨床試驗數(shù)據(jù)和實施情況進行總結(jié)，出具臨床試驗小結(jié)。

臨床試驗報告應(yīng)對整體臨床試驗實施過程、結(jié)果分析、試驗結(jié)論等進行條理分明的描述，并應(yīng)包括必要的數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析方法。

（二）產(chǎn)品說明書

根據(jù)前文所述本指導(dǎo)原則適用產(chǎn)品的預(yù)期用途限定，產(chǎn)品說明書中【預(yù)期用途】項下建議描述為：本產(chǎn)品用于體外定性檢測結(jié)直腸癌患者腫瘤組織FFPE樣本基因組DNA中的微衛(wèi)星位點……（列出待測微衛(wèi)星位點名稱），通過與正常對照樣本檢測結(jié)果對比，確定是否發(fā)生了微衛(wèi)星序列長度變化。根據(jù)發(fā)生序列長度變化的微衛(wèi)星位點數(shù)量，將結(jié)直腸癌分為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）、微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-L）以及微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）三種微衛(wèi)星狀態(tài)。檢測結(jié)果用于輔助鑒別結(jié)直腸癌中可能的林奇綜合征患者。

同時應(yīng)注明：此類產(chǎn)品的應(yīng)用應(yīng)參考臨床相關(guān)診療指南的要求，檢測結(jié)果的解讀應(yīng)結(jié)合其他臨床診斷信息、疾病家族史及實驗室檢測信息進行綜合分析。

如未進行用藥指導(dǎo)相關(guān)的臨床試驗，還應(yīng)在說明書中注明：該產(chǎn)品尚未進行有關(guān)用藥指導(dǎo)的臨床性能評價。

三、參考文獻

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附件

關(guān)于微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測試劑
的背景介紹

一、微衛(wèi)星與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性

微衛(wèi)星（microsatellite，MS）是指細胞基因組中以少數(shù)幾個核苷酸（一般為1～6個，多為單堿基或雙堿基）為單位串聯(lián)重復(fù)的DNA序列，又稱短串聯(lián)重復(fù)（short tandem repeat，STR）。微衛(wèi)星位點廣泛存在于人類基因組中，約占基因組3%。

在正常狀態(tài)下，微衛(wèi)星的長度保持不變，并且穩(wěn)定遺傳；DNA錯配修復(fù)（mismatch repair，MMR）功能出現(xiàn)異常時，微衛(wèi)星出現(xiàn)的復(fù)制錯誤得不到糾正并不斷累積，使得微衛(wèi)星序列長度發(fā)生改變，稱為微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）。MSI根據(jù)程度可以被分成3類：微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-high，MSI-H）、微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-low，MSI-L）、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）。

MSI現(xiàn)象于1993年在結(jié)直腸癌中首次發(fā)現(xiàn)。隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)MSI現(xiàn)象不止存在于結(jié)直腸癌，在子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌等實體瘤中均有發(fā)生。

二、MSI檢測在結(jié)直腸癌中的臨床意義

MSI是錯配修復(fù)功能缺陷導(dǎo)致的結(jié)果。在臨床實踐中，錯配修復(fù)功能狀態(tài)可以通過MMR蛋白免疫組織化學(xué)法（immunohistochemistry, IHC）檢測和MSI DNA檢測來反映。IHC檢測中錯配修復(fù)蛋白均有表達即為錯配修復(fù)功能完整（proficient mismatch repair，pMMR），任一錯配修復(fù)蛋白缺失即為錯配修復(fù)功能缺陷(deficient mismatch repair，dMMR)；MSI DNA檢測中，MSI-H通常提示為dMMR，MSI-L或MSS通常提示為pMMR。大量數(shù)據(jù)顯示，MMR蛋白IHC檢測和MSI DNA檢測結(jié)果一致性可以達到90%以上。

根據(jù)國內(nèi)、外結(jié)直腸癌診療指南推薦，在結(jié)直腸癌病理學(xué)診斷過程中，應(yīng)進行MMR蛋白IHC或MSI DNA檢測，從而確認患者的錯配修復(fù)狀態(tài)。其臨床意義有以下幾方面。

（一）MSI檢測用于結(jié)直腸癌預(yù)后評價和用藥指導(dǎo)

根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）結(jié)腸癌、直腸癌臨床實踐指南及中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）結(jié)直腸癌診療指南，MSI可能是結(jié)直腸癌的預(yù)后因子，并與結(jié)直腸癌患者化療或免疫治療效果有關(guān)。有研究表明，dMMR/MSI-H的II期結(jié)直腸癌患者預(yù)后良好，且不會從單藥氟尿嘧啶類藥物的輔助化療中獲益。dMMR/MSI-H的晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者可能從免疫治療（PD-1單抗）中獲益。

（二）MSI檢測用于輔助鑒別結(jié)直腸癌中可能的林奇綜合征患者

林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）是一種常染色體顯性遺傳性腫瘤綜合征，2010年之前又被稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌( hereditary non-polyposis colorectal cancer，HNPCC)。LS是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征，約占結(jié)直腸癌發(fā)生率的3%。LS患者結(jié)直腸及其他多部位罹患惡性腫瘤的風(fēng)險顯著升高，且平均發(fā)病年齡較輕。LS相關(guān)的致病基因主要包括MMR家族中的MLH1、MSH2、MSH6或PMS2基因，此外EPCAM基因胚系突變引起MSH2不表達也是導(dǎo)致LS的機理之一。由于MMR基因的功能失活性改變，LS患者往往表現(xiàn)為dMMR和(或)MSI-H表型。

以往依據(jù)阿姆斯特丹標準( Amsterdam criteria)和Bethesda 指南(Bethesda criteria guidelines)，結(jié)直腸癌中LS患者的識別和診斷主要依靠先證者的發(fā)病年齡、相關(guān)腫瘤家族史、組織病理學(xué)特征等，這種篩查策略的靈敏度較低。目前MMR蛋白IHC檢測和（或）MSI DNA檢測成為主流的LS篩查策略，CSCO結(jié)直腸癌診療指南推薦對于70歲以下（含70歲）結(jié)直腸癌患者均可進行MMR蛋白IHC檢測和（或）MSI DNA檢測以篩查可能的LS患者（二級推薦），dMMR/MSI-H 患者進行LS相關(guān)基因的胚系突變檢測，以明確診斷。NCCN結(jié)腸癌、直腸癌臨床實踐指南等基于成本效益分析，認為可以對所有結(jié)直腸癌患者進行MMR蛋白IHC檢測或MSI DNA檢測，以篩查LS患者。

（三）指導(dǎo)原則適用范圍的考慮

綜合以上背景信息，MSI檢測對于結(jié)直腸癌患者預(yù)后評價、用藥指導(dǎo)和LS的輔助篩選有重要的臨床意義。基于目前臨床實踐和體外診斷試劑審評經(jīng)驗，本指導(dǎo)原則適用的產(chǎn)品主要指預(yù)期用途限定為結(jié)直腸癌患者LS輔助篩選的診斷試劑，檢測方法學(xué)主要針對熒光PCR-毛細管電泳法。

三、MMR蛋白IHC檢測和MSI DNA檢測的優(yōu)勢和局限

MMR蛋白IHC檢測和MSI DNA檢測在評價錯配修復(fù)功能狀態(tài)中各有優(yōu)勢和局限。

IHC檢測的優(yōu)勢是操作簡便，檢測平臺普及性高，并可以直接反映可能導(dǎo)致MSI-H發(fā)生的MMR缺陷基因，存在的問題是IHC影響因素較為復(fù)雜，常因樣本前處理不規(guī)范和結(jié)果判讀標準掌握不當導(dǎo)致結(jié)果不準確。此外，罕見的情況下，MMR基因的錯義突變可能導(dǎo)致MMR蛋白的氨基酸序列發(fā)生改變，蛋白功能障礙，但抗原性完整，表現(xiàn)為MMR功能缺陷但IHC染色仍呈現(xiàn)正常表達的“假陰性”結(jié)果。

MSI的DNA檢測更易標準化，可以實現(xiàn)較好的重復(fù)性。但只能選擇若干確定的微衛(wèi)星位點進行檢測，有可能由于位點代表性問題造成“假陰性”，且檢測條件要求較高、常需要配對受試者的正常對照樣本。組織樣本中腫瘤細胞比例低、腫瘤組織異質(zhì)性等問題可能會影響檢測質(zhì)量，造成“假陰性”結(jié)果。此外，有研究表明，某些MSH6胚系突變發(fā)生時PCR檢測可能表現(xiàn)為MSS，從而造成MSI檢測針對LS的假陰性結(jié)果。

NCCN結(jié)直腸癌遺傳高風(fēng)險評估指南中指出，對于LS患者，IHC和MSI檢測分別有5～10%的假陰性。