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推動(dòng)兒童用藥研發(fā)和兒科臨床試驗(yàn)發(fā)展
十分重要卻面臨諸多問(wèn)題

　　兒童作為弱勢(shì)群體，因藥品研發(fā)成本高、周期長(zhǎng)、臨床試驗(yàn)開(kāi)展困難等多重問(wèn)題導(dǎo)致兒童用藥研發(fā)和兒科臨床試驗(yàn)水平依然較低。加上兒童的生理機(jī)能和成年人顯著不同，兒童臨床上涉及的問(wèn)題遠(yuǎn)比成人臨床研究復(fù)雜的多。

　　近幾年，藥監(jiān)局陸續(xù)推出了系列兒童臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則，隨著深化審評(píng)審批鼓勵(lì)創(chuàng)新意見(jiàn)的推進(jìn)，國(guó)家也陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)政策，鼓勵(lì)和支持兒童專用藥/器械的研發(fā)。（文章結(jié)尾可下載兒科藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)）

　　兒童

　　國(guó)際《兒童權(quán)利公約》指出：兒童系指18歲以下的任何人，除非對(duì)其適用之法律規(guī)定成年年齡低于18歲；

　　我國(guó)《民法通則》指出：十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力；

　　我國(guó)《未成年人保護(hù)法》中也明確指出：未成年人是指未滿十八周歲的公民。

18周歲以下者均為兒童

　　兒童的臨床試驗(yàn)

　　兒童臨床試驗(yàn)指在0～18歲人群中開(kāi)展的，以研究干預(yù)手段的有效性或安全性等為研究目的，采用現(xiàn)代物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)和心理學(xué)等方法，對(duì)兒童的生理、心理、病理現(xiàn)象以及疾病的病因、預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等進(jìn)行研究的活動(dòng)。

　　兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期的特殊性決定了他們參加臨床試驗(yàn)面臨著較高的風(fēng)險(xiǎn)。（要考慮藥物對(duì)兒童受試者的身心健康以及未來(lái)成長(zhǎng)的考慮 ；方案是不是符合兒童受試者安全成長(zhǎng)的保障要求。）

　　獲取監(jiān)護(hù)人的知情同意也更為困難，考慮到試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)、隨機(jī)分配治療藥物、安慰劑的使用、以及試驗(yàn)程序的不便利、試驗(yàn)期間兒童因與家人分離產(chǎn)生的害怕，生物樣本的采集可能造成的痛苦等因素，兒童監(jiān)護(hù)人更有可能拒絕讓孩子參加某項(xiàng)臨床試驗(yàn)（不能忽略受試者監(jiān)護(hù)人對(duì)受試兒童的影響。）

　　在知情同意時(shí)，家長(zhǎng)意愿占主導(dǎo)，家長(zhǎng)對(duì)臨床試驗(yàn)認(rèn)識(shí)不足使其不愿讓孩子參加臨床試驗(yàn)（高學(xué)歷家長(zhǎng)對(duì)臨床試驗(yàn)、倫理委員會(huì)審查等有相對(duì)較好的認(rèn)識(shí)，低學(xué)歷家長(zhǎng)對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)較為局限。）在有標(biāo)準(zhǔn)治療方案或替代治療方案的情況下，選擇參加臨床試驗(yàn)的意愿較低。

　　兒童的臨床試驗(yàn)與成人的臨床試驗(yàn)關(guān)鍵區(qū)別是知情同意

《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定：

　　未成年人作為受試者，應(yīng)當(dāng)征得其監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書(shū)，未成年人能對(duì)是否參加試驗(yàn)作出意思表示的，還應(yīng)當(dāng)征得其本人同意；

　　器械GCP對(duì)未成年人/兒童進(jìn)行區(qū)分，涉及到無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的受試者，未提及詳細(xì)的處理措施，因此建議參考藥品GCP相關(guān)規(guī)定。

2020版的藥物GCP和《藥物臨床試驗(yàn) 倫理審查·廣東共識(shí)》：

　　不滿8周歲的未成年人：對(duì)于受試者為無(wú)民事行為能力的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護(hù)人或法定代理人的書(shū)面知情同意；當(dāng)其有能力做出同意參加臨床試驗(yàn)的決定時(shí)，還應(yīng)當(dāng)征得其本人同意，如果受試者本人不同意參加臨床試驗(yàn)或者中途決定退出臨床試驗(yàn)時(shí)，即使監(jiān)護(hù)人已經(jīng)同意參加或者愿意繼續(xù)參加，也應(yīng)當(dāng)以受試者本人的決定為準(zhǔn)。

　　8周歲以上的未成年人：受試者為限制民事行為能力的人，應(yīng)當(dāng)取得本人及其監(jiān)護(hù)人的書(shū)面知情同意。當(dāng)監(jiān)護(hù)人代表受試者知情同意時(shí)，應(yīng)當(dāng)在受試者可理解的范圍內(nèi)告知受試者臨床試驗(yàn)的相關(guān)信息，并在受試者能表達(dá)自主意愿時(shí)簽署知情同意書(shū)和注明日期。

對(duì)兒童本人進(jìn)行知情同意是必要的

《兒科人群藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》及《民法通則》

　　第十二條規(guī)定不滿10周歲的未成年人是無(wú)民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。因此，在我國(guó)，通常10周歲以上（含10周歲）的兒科人群應(yīng)參與知情同意并簽署知情同意書(shū)。需要注意的是，對(duì)于一些特殊疾病，如智力認(rèn)知發(fā)育障礙，能否參與或簽署知情同意取決于能力而不僅是年齡。在決定兒科受試者本人是否參與或簽署知情同意時(shí)，應(yīng)提出充分的依據(jù)，并由倫理委員會(huì)審核確定目標(biāo)受試者是否具有知情同意的資質(zhì)。

ICH E11

　　指出應(yīng)該以兒科受試者能夠理解的語(yǔ)言和措辭向他們?nèi)嫣峁┭芯康南嚓P(guān)信息。如果合適的話，兒科受試者應(yīng)該提供同意參與研究的意見(jiàn)（年齡由IRB/IEC決定，或與地方法律規(guī)定一致）。有正常成熟智力的受試者應(yīng)該親自在單獨(dú)設(shè)計(jì)的書(shū)面贊成表或知情同意書(shū)上簽名并標(biāo)注日期。在任何情況下，受試者都應(yīng)被告知，他們有拒絕參加研究或隨時(shí)退出研究的權(quán)利。

E11（R1）

　　兒童拒絕同意或者撤消知情同意應(yīng)被尊重。在臨床研究過(guò)程中，隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，逐漸的成熟和具備行為能力，可能需要重新評(píng)估兒童知情同意，尤其是那些長(zhǎng)期試驗(yàn)或者需要保留樣本的試驗(yàn)。在臨床研究過(guò)程中，當(dāng)兒童達(dá)到能夠表達(dá)同意與否的法定年齡，應(yīng)取得兒科受試者有關(guān)是否繼續(xù)參加試驗(yàn)的充分的知情同意。

另2019年發(fā)表的《兒童臨床試驗(yàn)倫理審查規(guī)范》（重慶標(biāo)準(zhǔn)）以及《民法總則》

　　規(guī)定“八周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人，實(shí)施民事法律行為由其法定代理人代理或者經(jīng)其法定代理人同意、追認(rèn)，但是可以獨(dú)立實(shí)施純獲利益的民事法律行為或者與其年齡、智力相適應(yīng)的民事法律行為”。兒童臨床試驗(yàn)知情同意應(yīng)針對(duì)受試者法定監(jiān)護(hù)人和八周歲以上的未成年人受試者分別進(jìn)行。即：

　　受試者包含8周歲及以上兒童時(shí)，必須有監(jiān)護(hù)人和兒童版知情同意書(shū)；

　　考慮當(dāng)代兒童認(rèn)知能力不斷提升的背景，為更好尊重兒童參與試驗(yàn)的意愿，研究包含6～8周歲（不含8周歲）學(xué)齡兒童時(shí)，建議有該年齡段知情同意書(shū)。

　　對(duì)認(rèn)知能力和理解能力較好的低齡受試兒童（8周歲）進(jìn)行知情同意，獲取口頭或書(shū)面的贊同；有條件的可考慮獲取書(shū)面知情同意書(shū)。

　　所以結(jié)合目前操作上，一般兒科臨床試驗(yàn)上建議知情同意書(shū)按照年齡認(rèn)知進(jìn)行分層設(shè)計(jì)，根據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，在兒童認(rèn)知表達(dá)能力方面，通常認(rèn)為：

　　0-3歲或?qū)W齡前（很難理解或也許部分能了解風(fēng)險(xiǎn)收益） ；
　　6～8周歲（不含8周歲，可能部分理解風(fēng)險(xiǎn)收益） ；
　　8～ 16周歲（能較好理解分析風(fēng)險(xiǎn)收益） ；
　　16～18周歲（能理解風(fēng)險(xiǎn)收益） 。

　　兒童的臨床試驗(yàn)前還必須獲得他們父母/法定監(jiān)護(hù)人的知情同意（即監(jiān)護(hù)人版知情同意），事先約定好是需要同時(shí)取得父母雙方知情同意，還是僅需獲得一方知情同意，或是否允許法定監(jiān)護(hù)人知情同意，以及是否允許在未獲得父母/法定監(jiān)護(hù)人知情同意時(shí)即可開(kāi)始的緊急狀況下的試驗(yàn)。

　　這里建議為了避免后期可能的糾紛，保證更好地方案依從性，建議同時(shí)獲取父母雙方的知情同意，若其中一方因故無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)知情，建議可以通過(guò)郵件/微信/短信/授權(quán)書(shū)等方式獲得對(duì)方的同意，若雙方無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)，建議尊重反對(duì)方的意見(jiàn)。

　　注意需要同時(shí)留存好父母/法定監(jiān)護(hù)人的有效身份證件及關(guān)系證明（如戶口簿復(fù)印件）、授權(quán)書(shū)等資料。

　　在知情同意過(guò)程中還可能出現(xiàn)受試兒意父母意見(jiàn)不能達(dá)成一致的情況，此時(shí)研究者則應(yīng)進(jìn)一步解釋說(shuō)明，并給予其充分的時(shí)間進(jìn)行討論和溝通，以取得父母雙方同意，若最終雙方仍不能達(dá)成一致，則建議研究者學(xué)重反對(duì)方的意見(jiàn)，不納入該兒童進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

　　兒童臨床試驗(yàn)知情同意的內(nèi)容

　　由于不同年齡段兒童的理解能力存在較大差異，要使受試者或者其監(jiān)護(hù)人、見(jiàn)證人都易于理解，要求設(shè)計(jì)未成年人與監(jiān)護(hù)人不同版本的知情同意書(shū)，同時(shí)未成年人版知情同意書(shū)應(yīng)設(shè)計(jì)為不同年齡認(rèn)知段適用的多個(gè)版本，以滿足不同年齡兒童能理解的知情同意要求，如目前一般操作：≥8歲未成年人版知情同意書(shū)，<8歲未成年人知情同意告知書(shū)。更全面建議可參考上文不同理解程度的來(lái)建立不同層的知情同意書(shū)。

　　未成年人版知情同意書(shū)的語(yǔ)言應(yīng)根據(jù)未成年人的年齡、認(rèn)知及理解能力的不同，選擇可能影響受試者參與試驗(yàn)的幾個(gè)方面闡述。其中不同年齡兒童的知情同意書(shū)應(yīng)用符合兒童年齡和理解水平的語(yǔ)言文字來(lái)描述，比如：多采用問(wèn)答的模式；采取簡(jiǎn)短的語(yǔ)句；避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)；配以插圖幫助理解。若兒童理解力較好可以口頭贊同，但是無(wú)書(shū)寫能力，這時(shí)可以采取錄音、錄像等直觀方式記錄。

　　監(jiān)護(hù)人版的知情同意書(shū)應(yīng)全面、具體、詳細(xì)地介紹試驗(yàn)相關(guān)的各種信息（在此不詳細(xì)說(shuō)明）

　　特別注意的是，無(wú)論設(shè)多么成熟的兒童知情同意始終都是建立在完成父母/法定監(jiān)護(hù)人知情同意的基礎(chǔ)上的。

　　特別注意

　　一般情況下，兒童的任何反對(duì)參加研究的行為都應(yīng)得到充分特重。但在以下兩種情況下，父母可以不顧孩子的反對(duì)，接受醫(yī)生讓孩子參加臨床試驗(yàn)的決定。

　　第一種情況是，患兒需要得到的治療在非研究狀態(tài)下不能獲取，并且在當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)環(huán)境下患兒不能得到更好的替代療法。最然如此，倫理委員會(huì)仍然要施定，患兒將從臨床試驗(yàn)中獲益井特別批準(zhǔn)，

　　第二種情況是，患兒的疾病是致命性的，此時(shí)的孩子可能會(huì)拒絕任何一種難以承受的干預(yù)措施。如果研究千預(yù)有希望維持或延長(zhǎng)孩子的生命，而且在當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)環(huán)境下沒(méi)有更令人滿意的替代療法，研究者在孩子法定代理人同意的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取倫理委員會(huì)的待別批準(zhǔn)進(jìn)而使患兒進(jìn)入研究。

　　如果兒童在試驗(yàn)過(guò)程中中出現(xiàn)要退出試驗(yàn)的任何舉動(dòng)，比如給藥和檢測(cè)時(shí)的抵抗、不配合，甚至直接表達(dá)要退出試驗(yàn)的想法，都必須得到充分尊重和認(rèn)真考慮，研究者和兒童的父母也應(yīng)從其本身的最大利益出發(fā)，科學(xué)地做出是否讓兒童退出試驗(yàn)的決定，邀請(qǐng)兒童參加臨床試驗(yàn)更應(yīng)避免各種形式的哄騙，任何形式的威脅利誘都是不適當(dāng)?shù)?，任何不正?dāng)?shù)男袨槎紝⑹怪橥鉄o(wú)效。

　　另外在《民法通則》指出：“十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入未主要生活來(lái)源的，視為完全民事行為能力人”，因此在我過(guò)符合上述條件的受試者，其本人簽署的知情同意書(shū)即具有法律效力，符合法律層次的要求，但倫理方面的要求是不僅限于法律層面的，所以如果他們參與試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)不希望父母知情的情況，國(guó)際通行法則是以尊重孩子的意愿為主，但是應(yīng)勸導(dǎo)受試者讓其父母知情。

　　我們希望

　　在企業(yè)作為首要責(zé)任人和受益人，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)起這份社會(huì)責(zé)任“保護(hù)兒童這一弱勢(shì)群體合法權(quán)益、尊重兒童意愿，平衡好兒童受試者的風(fēng)險(xiǎn)與受益”；

　　在更多的激勵(lì)政策和相應(yīng)扶持下，提高兒童臨床試驗(yàn)的質(zhì)量；在完善兒童醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、兒童心理學(xué)上提高倫理審查的要求，保障兒童受試者的權(quán)益；

　　在各位更強(qiáng)的宣傳下，在社會(huì)公眾對(duì)兒童臨床試驗(yàn)的不斷正確認(rèn)知中，消除更多的偏見(jiàn)和恐懼。