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　　自從將每年5月20日定為“國(guó)際臨床試驗(yàn)日”，此后，無數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者、科研工作者、醫(yī)藥企業(yè)紛紛投身于臨床試驗(yàn)的浪潮中，開展臨床試驗(yàn)的初心是為了促進(jìn)和改善人類生命健康發(fā)展，而這一精心設(shè)計(jì)得以實(shí)現(xiàn)最依賴的卻是臨床試驗(yàn)受試者，做個(gè)不太恰當(dāng)?shù)谋扔?，好?ldquo;稅收”，臨床試驗(yàn)是取之于受試者、而造福于廣泛人群。面對(duì)這場(chǎng)突然起來的新冠疫情，醫(yī)護(hù)人員沖在了抗疫的一線，但對(duì)大眾健康的守護(hù)不應(yīng)僅僅是醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，每個(gè)人都應(yīng)該己所能及的肩負(fù)起一份責(zé)任。我開始反思，作為一名臨床試驗(yàn)從業(yè)者，我們應(yīng)該如何踐行自己的價(jià)值？守護(hù)我們的受試者？

　　接下來，就讓我們探討一下臨床試驗(yàn)中如何管理受試者。其實(shí)這個(gè)命題很大，涉及到不同的法規(guī)條文（條例、規(guī)范、規(guī)定、指導(dǎo)原則等）、不同的職能角色（申辦者、研究者、IEC、CRC、CRM、PM、CRA等），不同的產(chǎn)品類型（藥物、器械、診斷試劑），不同的研究階段（Ⅰ期~Ⅳ期）…… 刪繁就簡(jiǎn)，筆者今天想從以下兩個(gè)方面來做簡(jiǎn)要闡述。

　　不忘本心：一切從保護(hù)受試者的權(quán)益出發(fā)

　　時(shí)刻謹(jǐn)記維護(hù)受試者的生命健康、尊嚴(yán)公正、知情同意、自主決策、隱私保護(hù)等等權(quán)益。關(guān)于這一點(diǎn)筆者不想贅述，這是任何一位合格的臨床試驗(yàn)人都應(yīng)該熟讀于心的底線。筆者看到一句話，說“GCP是一種信仰”，覺得總結(jié)的很到位，在此，特別想號(hào)召同行們，無論從業(yè)多少年，都要求自己猶如基督教徒誦讀《圣經(jīng)》般，每年至少熟讀一遍《赫爾辛基宣言》和ICH-GCP。隨著工作閱歷的增加，每一次的閱讀都會(huì)帶來不同的體會(huì)和感觸，誠如漲潮老先生所言“少年讀書，如隙中窺月；中年讀書，如庭中望月；老年讀書，如臺(tái)上玩月。皆以閱歷之深淺為所得之深淺耳”。本心從不過時(shí)，反而是歷久彌新。

　　砥礪前行：策略性地保證招募進(jìn)度和依從性

　　不談進(jìn)度和質(zhì)量的CRA不是合格的PM。毋庸置喙，受試者招募是每個(gè)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目最大限速項(xiàng)，是決定產(chǎn)品能否早期進(jìn)入市場(chǎng)，搶占先機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。下面筆者分享幾點(diǎn)關(guān)于保證招募進(jìn)度和依從性的建議。

　　1、制定合理的招募進(jìn)度計(jì)劃

　　在招募階段有個(gè)約定俗稱的現(xiàn)象，試驗(yàn)前期研究者們趨向于高估合格病例數(shù)量，預(yù)測(cè)招募率往往比現(xiàn)實(shí)招募率大得多，當(dāng)試驗(yàn)開始招募時(shí)，原本潛在的可入組患者數(shù)量莫名的驟然下降，往往實(shí)際進(jìn)度只有預(yù)期的幾分之一，但試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，招募對(duì)象似乎又變多了，這就是Lasagna規(guī)則（如下圖）。

　　這就要求前期在目標(biāo)病例數(shù)量調(diào)研時(shí)，一定要現(xiàn)場(chǎng)走訪考察，多咨詢幾位科室醫(yī)生和護(hù)士，查詢到研究科室和潛在研究者每周/每月的實(shí)際目標(biāo)病流量，還需考慮是否受季節(jié)性和節(jié)假日因素影響。

　　另一方面，必須要了解是否有競(jìng)爭(zhēng)項(xiàng)目同期在開展，這就要求PM和CRA在調(diào)研時(shí)必須追蹤競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手產(chǎn)品研發(fā)的動(dòng)態(tài)，避免與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手在同一區(qū)域或醫(yī)院開展同類臨床試驗(yàn)。關(guān)于競(jìng)品的動(dòng)態(tài)的查詢有幾個(gè)途徑可以推薦一下：①CDE官網(wǎng)；②臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站，國(guó)外如clinicaltrials；國(guó)內(nèi)如中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心；③科技部官網(wǎng)定期發(fā)布的關(guān)于人遺審批/備案的公示；④醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、部分醫(yī)院還有自己的招募廣告發(fā)布平臺(tái)（主要鎖定專業(yè)領(lǐng)域知名度較高且擁有臨床試驗(yàn)資質(zhì)的醫(yī)院）；⑤競(jìng)品公司官網(wǎng)，微信公眾號(hào)；⑥現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研等等。

　　因此PM在制定項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃時(shí)一定要提前考慮并消除這部分偏差，避免高估招募進(jìn)度。

　　2、發(fā)揮研究者的主觀能動(dòng)性——通過研究者管理受試者

　　臨床試驗(yàn)的屬性決定，我們無法跨過研究者直接聯(lián)系受試者，因此研究者才是招募進(jìn)度的關(guān)鍵卡口。這就升級(jí)到了對(duì)研究者的管理，成功的研究者管理，首要的法則就是在一開始就選擇對(duì)的研究者，因此，前期調(diào)研時(shí)應(yīng)該保證至少與研究者進(jìn)行過兩次以上的會(huì)面交流。一名好的研究者除了臨床專業(yè)性以外，還應(yīng)該擁有比平常更多的責(zé)任心和耐心，最棒的是他/她對(duì)試驗(yàn)項(xiàng)目有較高的興趣。高水平的監(jiān)查員總是能迅速而準(zhǔn)確鎖定研究者的興趣所在，把握機(jī)會(huì)投其所好，這就是調(diào)動(dòng)研究者積極性的關(guān)鍵點(diǎn)。另外，科學(xué)規(guī)范的項(xiàng)目管理也能有效地提高研究者對(duì)試驗(yàn)重視程度，如：①簡(jiǎn)短緊湊且規(guī)范有序的招募籌備工作，招募工作一定要一鼓作氣，反復(fù)拖延是大忌；②定期的研究通訊報(bào)告，提高并強(qiáng)化研究者的認(rèn)同感；③對(duì)研究者的問答/需求能做到快速而準(zhǔn)確應(yīng)答等等。

　　關(guān)于研究者的管理，又是一門學(xué)問，值得每位追求卓越的CRA 和PM進(jìn)行深入研究，本文就不展開了。但是筆者覺得一名優(yōu)秀的CRA無需太熱衷于行銷辭令，提升自身專業(yè)度，被研究者認(rèn)可和需要才是長(zhǎng)久之計(jì)。

　　3、顧慮受試者的顧慮

　　在實(shí)施各項(xiàng)促進(jìn)招募的小技巧之前，讓我們問自己一個(gè)問題：為什么一名符合入排標(biāo)準(zhǔn)的受試者沒有選擇加入我們的研究？原因無非有以下幾個(gè)：①不了解試驗(yàn)；②不想?yún)⒓釉囼?yàn)；③計(jì)劃參加另一個(gè)相似的但獲益更高的試驗(yàn)。接下來我們要做的就是針對(duì)性各種原因，預(yù)防性地制定針對(duì)性策略，為其解惑。

　　比如針對(duì)第二個(gè)問題“不想?yún)⒓釉囼?yàn)”，我們就可以進(jìn)一步分析，患者可能不愿意參加的原因：是因?yàn)閾?dān)心產(chǎn)品不安全？距離研究醫(yī)院太遠(yuǎn)？研究者的態(tài)度不夠友好？流程繁瑣，排隊(duì)周期長(zhǎng)？感覺自己被歧視？

　　這時(shí)，我們的預(yù)防性策略就來了：
　　①編訂針對(duì)受試者的產(chǎn)品研究手冊(cè)，將產(chǎn)品的前期研究數(shù)據(jù)、產(chǎn)品性能特點(diǎn)、作用機(jī)理、使用方法等以詳實(shí)的且通俗易懂的方式進(jìn)行說明；
　　②明確目標(biāo)適應(yīng)證人群的地域分布特點(diǎn)和周邊最佳就診醫(yī)院選擇，有策略性的選擇參研醫(yī)院，報(bào)銷受試者的交通費(fèi)用等；
　　③加強(qiáng)對(duì)研究者的培訓(xùn)，提高對(duì)受試者的重視程度，分享促進(jìn)招募的成功經(jīng)驗(yàn)和技巧，若是過程中研究者的態(tài)度出現(xiàn)問題，那你是時(shí)候與研究者進(jìn)行一次深入交流了，了解其深層次原因，是人手不足，精力不夠，還是有其他的需求，找到原因有的放矢；
　　④試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該對(duì)比參照臨床常規(guī)診療流程，保證每個(gè)隨訪點(diǎn)和每項(xiàng)檢查項(xiàng)目設(shè)置的必要性、科學(xué)性和可實(shí)現(xiàn)度，盡量減少受試者和研究者不必要的負(fù)擔(dān)。在受試者隨訪時(shí)要有CRC全程協(xié)助，提前與各方斡旋爭(zhēng)取讓受試者走醫(yī)院的綠色通道，盡量減少受試者的排隊(duì)時(shí)間。
　　⑤要想糾正受試者“被歧視”的感覺，首先就是要從改善研究者/CRC/檢查科室的態(tài)度和行為著手，在這一點(diǎn)的認(rèn)知上國(guó)內(nèi)和國(guó)外還有一定的差距，但筆者認(rèn)為這非常有必要，受試者完全有資格享受VIP診療的待遇。其次，要讓受試者感受到自己參與臨床試驗(yàn)的價(jià)值所在。我們每個(gè)人都希望能成為一些有意義的事情的一部分，當(dāng)受試者知道他們能在滿足自己需要的同時(shí)還能幫助到其他人，這種榮譽(yù)感帶來的力量是很難被消磨掉的。

　　當(dāng)我們時(shí)常讓自己站在受試者的立場(chǎng)去考慮，要理解這些因素就不難了。

　　4、幾點(diǎn)關(guān)于提高招募速度和受試者依從性的小技巧

　　此外，筆者還總結(jié)和借鑒了幾點(diǎn)比較實(shí)用的關(guān)于提供受試者參與度和依從性的技巧，供交流。

　　（1）關(guān)于提高招募速度
　　a.篩查醫(yī)院或研究者病例庫，了解本中心入組實(shí)力，為每家中心制定一套相對(duì)合理可行的招募進(jìn)度計(jì)劃，提前發(fā)送給該中心PI和其他研究者，鼓勵(lì)研究者實(shí)行內(nèi)部分工，對(duì)目標(biāo)達(dá)成率較高的研究者/團(tuán)隊(duì)給予感謝和適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，盡可能保證較高的入組轉(zhuǎn)化率。
　　b.建議PI定期在科室例會(huì)上提醒試驗(yàn)招募工作，實(shí)現(xiàn)科室內(nèi)部資源共享，提高科室老師重視程度。
　　c.發(fā)布招募廣告：醫(yī)院門診大廳/診室門口擺放易拉寶、醫(yī)院官網(wǎng)/微信公眾號(hào)/掛號(hào)平臺(tái)信息推送、交通廣告（地鐵/公交/車站）張貼招募廣告、電臺(tái)電視廣告廣播、搜索引擎信息推送、社交網(wǎng)站廣告推送、患者/疾病教育課堂進(jìn)行廣告宣傳等。
　　d.動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和研究者人脈資源的優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)共享當(dāng)?shù)夭±Y源，鼓勵(lì)其他醫(yī)院醫(yī)生的推薦。
　　e.為研究者提供內(nèi)容簡(jiǎn)要、流程清晰的招募手冊(cè)，提高知情效率，內(nèi)容包括：試驗(yàn)流程圖、入排標(biāo)準(zhǔn)、患者受益、隨訪周期、檢查項(xiàng)目、招募常見問題錦囊等。
　　f.必要時(shí)增加新的中心，關(guān)閉入組進(jìn)度過慢的中心。
　　g.尋找第三方的受試者招募公司
　　h.發(fā)動(dòng)受試者的號(hào)召力，誠如警察相信警察，醫(yī)生相信醫(yī)生，同樣患者相信患者。很多疾病患者都有自己的交流群，當(dāng)你讓受試者感受度良好時(shí)，多數(shù)人會(huì)愿意把它推薦給“同為天涯淪落人”的病友。

　　以上無論采取哪種方法，都建議在受試者進(jìn)行篩選時(shí)，了解其是通過何種渠道獲知本試驗(yàn)，并定期對(duì)上述策略進(jìn)行分析測(cè)算，計(jì)算出每種招募渠道的投入獲益比，以便調(diào)整策略，精準(zhǔn)投放，放大最優(yōu)效應(yīng)，降低招募成本。

　　（2）關(guān)于提高受試者的依從性
　　a.研究者與受試者應(yīng)該建立一對(duì)一的交流模式，研究者對(duì)每位受試者的觀察應(yīng)該從一而終，盡量避免過程中更換研究者。無論是研究者還是CRC都能對(duì)受試者的提問給予及時(shí)、準(zhǔn)確、無疑的答復(fù)，提高受試者對(duì)研究的信賴度。
　　b. 給受試者發(fā)放受試者招募手冊(cè)，內(nèi)容包含疾病基本醫(yī)療知識(shí)問答、試驗(yàn)須知、項(xiàng)目的基本信息、受試者權(quán)益、研究者/CRC/研究機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式、受試者訪視卡（由研究者在上面記錄受試者每次計(jì)劃回訪的時(shí)間），并根據(jù)受試者距離的遠(yuǎn)近至少提前回訪日5-10天預(yù)約其回訪時(shí)間。
　　c.對(duì)受試者日常的人文關(guān)懷，如：試驗(yàn)定制的病歷手提袋、生日問候賀卡、受試者早上空腹查完血后給患者提供一份早餐券或小甜點(diǎn)等等。
　　d.定期主動(dòng)問詢受試者的身體狀況，尤其兩次隨訪周期間隔較長(zhǎng)時(shí)，這不僅是科學(xué)性的需求，也是一種人文關(guān)懷的表現(xiàn)。比如，若在這次疫情期間，研究者能主動(dòng)給予受試者慰問，這種被關(guān)懷感將會(huì)倍增。

　　人對(duì)人的真誠度是無法掩飾的，投我以桃，報(bào)之以李，同樣適用于對(duì)受試者的管理。

　　每項(xiàng)工作只要細(xì)細(xì)考究，都蘊(yùn)藏技巧，在臨床試驗(yàn)中我們會(huì)面對(duì)形形色色的人和事，每個(gè)人的動(dòng)機(jī)點(diǎn)都不是完全一樣的，通常最有效的整合方法就是讓所有人的心里感受都?xì)w屬于一個(gè)更大的，更有益的集合，唯有如此，才能收獲愿意主動(dòng)提供的源源不斷的生產(chǎn)力。以上內(nèi)容實(shí)屬有感而發(fā)，深度有限，期待日后有機(jī)會(huì)再與各位同行深入探討。

　　來源：小正醫(yī)學(xué)-Mayning