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結(jié)直腸癌相關(guān)基因甲基化檢測試劑盒臨床試驗注冊審查指導(dǎo)原則
（征求意見稿）

本指導(dǎo)原則旨在指導(dǎo)注冊申請人對結(jié)直腸癌相關(guān)基因甲基化檢測試劑盒的臨床試驗開展及臨床試驗資料的準備及撰寫，同時也為技術(shù)審評部門提供參考。

本指導(dǎo)原則是對結(jié)直腸癌相關(guān)基因甲基化檢測試劑盒的一般要求，申請人應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品的具體特性確定其中內(nèi)容是否適用。若不適用，需具體闡述理由并提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)，同時依據(jù)產(chǎn)品的具體特性對注冊申報資料的內(nèi)容進行充實和細化。

本指導(dǎo)原則是供注冊申請人和技術(shù)審評人員使用的指導(dǎo)性文件，但不包括審評審批所涉及的行政事項，亦不作為法規(guī)強制執(zhí)行，應(yīng)在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下使用本指導(dǎo)原則。如果有能夠滿足相關(guān)法規(guī)要求的其他方法，也可以采用，但是需要提供詳細的研究資料和驗證資料。

本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)和標準體系以及當前認知水平下制定，隨著法規(guī)和標準的不斷完善，以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)內(nèi)容也將適時進行調(diào)整。

一、適用范圍

我國結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢，多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期，結(jié)直腸癌早期診斷能夠有效的提升患者的生存率。結(jié)直腸鏡檢查結(jié)合病理活檢作為結(jié)直腸癌確診的金標準，由于其有創(chuàng)檢測的特性而存在一定的局限性，臨床患者依從性較低。通過檢測糞便或外周血樣本中相關(guān)基因甲基化水平輔助診斷結(jié)直腸癌具有一定的臨床使用價值，是對傳統(tǒng)診斷方法的有效補充。

本指導(dǎo)原則所述基因甲基化檢測試劑盒是指基于核酸聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR法）或其他分子生物學(xué)方法，用于體外定性檢測人糞便或外周血血清/血漿樣本中的人基因甲基化的體外診斷試劑，臨床用于結(jié)直腸癌的輔助診斷。適用人群僅限于臨床醫(yī)生建議進行結(jié)腸鏡檢查，但因病人依從性差或其他醫(yī)學(xué)原因不適合接受結(jié)腸鏡檢查的患者。本指導(dǎo)原則不適用于結(jié)直腸癌篩查用途的產(chǎn)品。

對于其他被測物、適用于相同預(yù)期用途的產(chǎn)品，例如基因突變檢測等，可根據(jù)產(chǎn)品特點考慮本指導(dǎo)原則的適用性，并參考執(zhí)行。

二、注冊審查要點

（一）臨床評價資料

1.臨床評價路徑和基本要求

該類產(chǎn)品應(yīng)通過臨床試驗路徑進行臨床評價，臨床試驗的開展應(yīng)符合《體外診斷試劑注冊與備案管理辦法》《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》以及《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》的相關(guān)要求，如相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件有更新，臨床試驗應(yīng)符合更新后的要求。

2.臨床試驗開展應(yīng)具備的基礎(chǔ)

臨床試驗開展應(yīng)建立在充分的臨床前研究基礎(chǔ)之上，包括科學(xué)的產(chǎn)品設(shè)計、充分的分析性能研究、陽性判斷值研究等。并在此基礎(chǔ)上確定明確的產(chǎn)品預(yù)期用途，包括適用場景和適用人群。

3.臨床試驗設(shè)計和實施的要求

臨床試驗應(yīng)選擇不少于3家（含3家）符合要求的臨床試驗機構(gòu)開展。

臨床試驗應(yīng)按照產(chǎn)品說明書的要求采集樣本、評價樣本質(zhì)量、完成樣本處理、檢測和結(jié)果解讀。試驗中按要求進行相應(yīng)的設(shè)盲操作，試驗全過程注意避免引入偏倚。臨床試驗產(chǎn)生的所有信息應(yīng)進行詳實的記錄。

臨床試驗建議從以下三個方面對產(chǎn)品臨床性能進行評價。

3.1結(jié)直腸癌輔助診斷臨床性能的評價

3.1.1試驗方法

建議采用試驗體外診斷試劑與結(jié)直腸癌診斷的臨床參考標準進行比較研究，評價試驗體外診斷試劑對于結(jié)直腸癌輔助診斷的臨床靈敏度、臨床特異度等指標。按照結(jié)直腸癌診療指南和診療規(guī)范的相關(guān)要求，臨床參考標準建議采用結(jié)腸鏡檢查結(jié)合組織病理學(xué)檢查。

3.1.2入組標準

入組受試者應(yīng)為臨床醫(yī)生建議進行結(jié)腸鏡檢查的結(jié)直腸癌或結(jié)直腸癌前病變疑似病例。

入組受試人群應(yīng)包括結(jié)直腸癌不同分期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）患者、結(jié)直腸癌前病變期患者（包括進展期腺瘤等）、消化道良性疾病患者（腸息肉、腸腺瘤、腸炎等）。

為了對產(chǎn)品臨床特異度進行充分評價，還應(yīng)納入其他消化道腫瘤患者包括胃癌、肝癌、食管癌、膽管癌、胰腺癌等，對于血液樣本檢測試劑還應(yīng)納入常見非消化道腫瘤患者包括肺癌、乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌等。各種腫瘤疾病患者的診斷依據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范執(zhí)行。

注意樣本采集時間應(yīng)在結(jié)腸鏡檢查之前，且與結(jié)腸鏡檢查時間間隔不宜過久（不超過3個月）。

3.1.3樣本量

可采用單組目標值法公式估算最低樣本量：

公式中，n為樣本量；Z1-α/2、Z1-β為顯著性水平和把握度的標準正態(tài)分布的分數(shù)位，P0為評價指標的臨床可接受標準，PT為試驗體外診斷試劑評價指標預(yù)期值。

應(yīng)分別估算結(jié)直腸癌患者例數(shù)、癌前病變患者例數(shù)、干擾組病例數(shù)（包括腸道良性疾病患者、其他癌癥患者等）以及腸道無占位性病變患者例數(shù)。各組目標值設(shè)定建議參考3.1.5中相關(guān)指標的最低可接受標準。

根據(jù)已有同類產(chǎn)品臨床性能水平及相關(guān)文獻報道，對上述各亞組樣本量進行初步估算，提出如下建議：結(jié)直腸癌病例建議不少于300例，其中各分期病例建議I期不少于80例，其他各期分別不少于50例；結(jié)直腸癌前病變期病例中進展期腺瘤建議不少于200例；腸道良性疾病患者中，腸息肉患者建議不少于200例；其他各種癌癥病例建議分別不少于30例；腸道無占位性病變患者不少于230例。

3.1.4樣本類型

如申報產(chǎn)品同時適用于糞便樣本和血清/血漿樣本，應(yīng)針對不同樣本類型分別開展臨床試驗。血清、血漿樣本類型如同時適用，且臨床前研究證明性能沒有差異，可分別入組一定例數(shù)并匯總統(tǒng)計。

3.1.5臨床評價指標和統(tǒng)計學(xué)分析

一般采用四格表方式對臨床試驗結(jié)果進行總結(jié)，計算靈敏度、特異度并計算95%置信區(qū)間。同時應(yīng)針對結(jié)直腸癌不同分期、以及進展期腺瘤患者分別計算臨床靈敏度；針對不同類型腸道良性疾病患者、其他不同癌種病例以及腸道無占位性病變患者分別分析臨床特異度。所有評價指標均應(yīng)計算95%置信區(qū)間。

依據(jù)臨床需求和已報道研究數(shù)據(jù)，部分關(guān)鍵亞組臨床性能評價指標推薦的最低可接受標準（95%置信區(qū)間下限）參下表：

對于檢測結(jié)果與臨床診斷結(jié)論不一致的樣本，應(yīng)結(jié)合患者疾病背景信息、其他臨床實驗室檢驗結(jié)果等對差異原因進行合理分析。

3.2基因甲基化檢測性能的評價

針對所有被測基因，建議采用境內(nèi)已上市同類產(chǎn)品作為對比試劑，采用試驗體外診斷試劑與之進行比較研究。如該基因甲基化檢測尚無同類產(chǎn)品上市，可采用適合的基因甲基化檢測實驗室參考方法作為對比方法，例如Sanger測序法、NGS、數(shù)字PCR等。實驗室方法應(yīng)進行充分的性能驗證，包括最低檢測限、準確性、精密度等，確認與試驗體外診斷試劑具有良好的可比性。同時提供詳細的方法建立和性能驗證資料。如對比方法檢測試驗委托第三方實驗室或檢測機構(gòu)完成，應(yīng)提供臨床試驗機構(gòu)委托該試驗的委托協(xié)議，并確認第三方實驗室或檢測機構(gòu)有相應(yīng)的檢測資質(zhì)。

入組受試者應(yīng)為臨床醫(yī)生建議進行結(jié)腸鏡檢查的結(jié)直腸癌或結(jié)直腸癌前病變疑似病例，按照陽性符合率和陰性符合率分別估算陽性、陰性樣本例數(shù)，目標值（P0）建議均不低于90%。有關(guān)樣本采集、樣本類型的基本要求參3.1.2、3.1.4。

采用四格表方式對臨床試驗結(jié)果進行總結(jié)，計算陽性符合率、陰性符合率和總符合率，并計算95%置信區(qū)間。

如為多項基因甲基化聯(lián)合檢測，應(yīng)針對不同基因甲基化分別估算樣本量，并分別進行統(tǒng)計分析。

對于檢測結(jié)果不一致的樣本，建議選擇另一檢測方法進行復(fù)核，并結(jié)合患者疾病背景信息、其他臨床實驗室檢驗結(jié)果等對差異原因進行合理分析。

3.3手術(shù)前后基因甲基化檢測評價

對于尚無同類產(chǎn)品上市的產(chǎn)品，開展臨床試驗時建議入組一定數(shù)量罹患結(jié)直腸癌或癌前病變、且治療前本產(chǎn)品檢測為陽性的患者，收集其手術(shù)前后的樣本，采用試驗用體外診斷試劑進行檢測，評價術(shù)后陰轉(zhuǎn)百分比（參下表）。對于未見陰轉(zhuǎn)的病例，應(yīng)結(jié)合患者疾病治療效果進行合理分析。

術(shù)前術(shù)后采樣時間應(yīng)結(jié)合疾病發(fā)展規(guī)律及治療后監(jiān)測時間要求進行科學(xué)設(shè)定，建議收集患者手術(shù)后半年內(nèi)的樣本進行檢測。此部分樣本量建議不少于40例。

4.臨床試驗方案、小結(jié)和報告

各臨床試驗機構(gòu)應(yīng)采用同一方案，并在整個臨床試驗過程中嚴格執(zhí)行，不可隨意改動。方案中對試驗設(shè)計類型、對比方法選擇、受試者選擇、評價指標、統(tǒng)計分析方法、樣本量估算和質(zhì)量控制要求等做出明確的規(guī)定，并根據(jù)各臨床試驗機構(gòu)情況合理確定樣本量分配計劃。各臨床試驗機構(gòu)選用的對比方法應(yīng)保持一致，以便進行合理的統(tǒng)計學(xué)分析。

各臨床試驗機構(gòu)應(yīng)對臨床試驗數(shù)據(jù)和實施情況進行總結(jié)，出具臨床試驗小結(jié)。

臨床試驗報告應(yīng)對整體臨床試驗實施過程、結(jié)果分析、試驗結(jié)論等進行條理分明的描述，并應(yīng)包括必要的數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析方法。

數(shù)據(jù)匯總表應(yīng)詳細填寫患者的臨床背景信息，包括臨床診斷的確診依據(jù)、癌癥的分類分期等結(jié)果。

（二）產(chǎn)品說明書

產(chǎn)品說明書中【預(yù)期用途】項下建議描述為：

本產(chǎn)品用于體外定性檢測人XX樣本中XXX基因的甲基化。

本產(chǎn)品僅適用于臨床醫(yī)生建議進行結(jié)腸鏡檢查、因病人依從性差或其他醫(yī)學(xué)原因不適合接受結(jié)腸鏡檢查的患者。用于結(jié)直腸癌的輔助診斷，檢測結(jié)果僅供臨床參考。不能作為腫瘤早期診斷或確診的依據(jù)。本產(chǎn)品檢測結(jié)果為陽性不是CRC的確證證據(jù)，相關(guān)患者應(yīng)轉(zhuǎn)診結(jié)腸鏡檢查；本產(chǎn)品檢測結(jié)果為陰性并不能保證沒有CRC，如有必要，仍應(yīng)建議患者繼續(xù)接受臨床診療規(guī)范中適用的其他診斷措施。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征、其他臨床診斷結(jié)果及個人結(jié)直腸癌相關(guān)風(fēng)險因素等對患者病情進行綜合判斷。本產(chǎn)品不能替代腸鏡，不能用于普通人群的腫瘤篩查。

本產(chǎn)品不適用于已確診結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌或相關(guān)腸道疾病，如炎癥性腸病（IBD）、慢性潰瘍性結(jié)腸炎（CUC）、克羅恩病、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）病史的患者，亦不適用于有CRC家族史（有兩個或兩個以上的一級親屬，或一個或一個以上的一級親屬年齡小于50歲的CRC）的患者。

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