ECMO（體外膜肺氧合）體外循環(huán)套包是搶救危重患者生命的關(guān)鍵醫(yī)療器械，通常屬于高風(fēng)險(xiǎn)的無菌醫(yī)療器械。這類套包的特點(diǎn)非常顯著：體積龐大（包含管路、氧合器、接頭等眾多組件）、制造成本高昂、并且由于工藝復(fù)雜和潔凈室產(chǎn)能限制，單批次的產(chǎn)量往往比較低。這些特點(diǎn)給其無菌保證和最終產(chǎn)品放行帶來了獨(dú)特的挑戰(zhàn)。一個(gè)核心問題隨之而來：鑒于無菌檢驗(yàn)通常需要破壞性取樣且耗時(shí)較長（通常需14天培養(yǎng)），對(duì)于如此昂貴且產(chǎn)量低的ECMO套包，能否采用檢測滅菌過程中放置的 生物指示劑（BI）的結(jié)果來直接放行產(chǎn)品，從而規(guī)避無菌檢驗(yàn)的成本、時(shí)間和對(duì)產(chǎn)品的損耗？這個(gè)問題牽涉到法規(guī)符合性、科學(xué)性和風(fēng)險(xiǎn)控制，需要我們仔細(xì)梳理相關(guān)的法規(guī)要求和實(shí)際操作。

第一步：明確法規(guī)對(duì)無菌放行的基本要求

在醫(yī)療器械領(lǐng)域，特別是無菌醫(yī)療器械，產(chǎn)品放行的規(guī)則不是企業(yè)可以隨意決定的，必須嚴(yán)格遵循國家法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。

1.《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》及其相關(guān)附錄（如《附錄 無菌醫(yī)療器械》、《附錄 植入性醫(yī)療器械》）是基本要求。其中明確規(guī)定：企業(yè)應(yīng)按照產(chǎn)品技術(shù)要求中確定的無菌檢驗(yàn)項(xiàng)目和無菌檢驗(yàn)方法開展無菌檢驗(yàn)工作。這意味著，如果你的產(chǎn)品技術(shù)要求中規(guī)定了無菌檢驗(yàn)是放行的必檢項(xiàng)目，那么你就必須執(zhí)行，并且要使用規(guī)定的方法。這是放行產(chǎn)品的法定基礎(chǔ)。

2.產(chǎn)品技術(shù)要求是醫(yī)療器械注冊時(shí)提交的核心文件，由監(jiān)管部門批準(zhǔn)。如果其中包含了無菌檢驗(yàn)的要求，那么企業(yè)就必須執(zhí)行。沒有經(jīng)過無菌檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的產(chǎn)品，法規(guī)上是不允許放行的。

第二步：理解生物指示劑的作用與局限

生物指示劑（BI）是一種含有已知數(shù)量、高耐受性（通常對(duì)特定滅菌方式）的微生物（如枯草桿菌黑色變種芽孢）的裝置。它在滅菌過程確認(rèn)和常規(guī)監(jiān)控中扮演著至關(guān)重要的角色，但它的主要功能并非直接用于產(chǎn)品放行。

1.BI的核心價(jià)值在于過程監(jiān)控與驗(yàn)證：

（1）在滅菌工藝開發(fā)和確認(rèn)（Validation）階段：BI用于挑戰(zhàn)滅菌設(shè)備，證明在最難滅菌位置和最差工況下，滅菌工藝能有效殺滅微生物，達(dá)到無菌保證水平（SAL）。

（2）在常規(guī)滅菌（Routine）運(yùn)行中：BI隨產(chǎn)品一起滅菌，用于監(jiān)測該次滅菌循環(huán)是否達(dá)到了預(yù)設(shè)的關(guān)鍵參數(shù)（如時(shí)間、溫度、濕度、氣體濃度）和性能指標(biāo)（殺滅BI上的微生物）。它能及時(shí)發(fā)現(xiàn)滅菌設(shè)備的異?；蜓b載方式的偏差。

（3）它放置的位置很關(guān)鍵：通常放在滅菌艙內(nèi)最難滅菌的位置（如管腔內(nèi)部、大包裝中心），作為滅菌效果的直接指標(biāo)。

2.BI檢測為何不能簡單等同于產(chǎn)品無菌？

（1）代表性差異：BI上使用的是標(biāo)準(zhǔn)化的、高耐受性的菌種。雖然經(jīng)過科學(xué)選擇，但它不能完全代表產(chǎn)品上天然存在的、種類和抗性各異的實(shí)際微生物污染（生物負(fù)載 Bioburden）。實(shí)際產(chǎn)品的生物負(fù)載種類、數(shù)量和分布可能更復(fù)雜。

（2）位置差異：BI被放置在預(yù)設(shè)的“最難點(diǎn)”，但產(chǎn)品的不同部位、不同組件（尤其是ECMO套包這種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的產(chǎn)品）的滅菌效果可能存在差異。BI的結(jié)果不能絕對(duì)保證產(chǎn)品每一個(gè)角落都達(dá)到了無菌狀態(tài)。

（3）法規(guī)定位：如前所述，法規(guī)明確要求放行需依據(jù)產(chǎn)品的無菌檢驗(yàn)結(jié)果。BI檢測結(jié)果主要用于評(píng)價(jià)滅菌過程本身的適宜性，而非直接證明該批產(chǎn)品的無菌性。 強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)GB 18279-2000（及其后續(xù)版本）也指出，產(chǎn)品放行需審核物理參數(shù)（過程參數(shù)）和生物指示物培養(yǎng)結(jié)果，由此評(píng)價(jià)滅菌過程的適宜性，但并未說BI陰性結(jié)果即可直接放行產(chǎn)品。

3.兩種方法的對(duì)比：

第三步：聚焦關(guān)鍵限制——委托滅菌的特殊要求

對(duì)于ECMO套包這類大型復(fù)雜器械，企業(yè)自建滿足要求的滅菌設(shè)施（尤其是EO滅菌）往往成本極高、難度極大，因此委托具有資質(zhì)的第三方滅菌公司進(jìn)行滅菌是非常普遍的做法。而法規(guī)對(duì)于委托滅菌情況下的無菌放行，有極其明確且嚴(yán)格的規(guī)定。

1.《北京市醫(yī)療器械滅菌工藝檢查要點(diǎn)指南（2023版）》中明確指出：產(chǎn)品如采用委托滅菌方式，不可采用生物指示劑放行方式，應(yīng)通過產(chǎn)品無菌檢測進(jìn)行無菌項(xiàng)目的放行。這條規(guī)定直接、清晰地回答了我們的核心問題：對(duì)于委托滅菌的產(chǎn)品（包括ECMO套包），絕對(duì)不允許僅憑BI檢測結(jié)果（無論是委托方還是受托方做的）來放行產(chǎn)品。無菌放行的唯一法定依據(jù)是產(chǎn)品本身的無菌檢驗(yàn)結(jié)果。

2.為什么委托滅菌對(duì)此要求更嚴(yán)？這主要是基于責(zé)任主體和風(fēng)險(xiǎn)控制的考慮：

（1）責(zé)任主體：委托方（即醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）是產(chǎn)品質(zhì)量和安全的第一責(zé)任人。即使滅菌過程外包，確保最終產(chǎn)品無菌的責(zé)任仍在委托方。

（2）過程控制風(fēng)險(xiǎn)：委托方對(duì)受托方的滅菌過程細(xì)節(jié)（如裝載方式、設(shè)備實(shí)時(shí)狀態(tài)、BI放置位置等）的監(jiān)控和掌握程度，必然不如自建滅菌設(shè)施那樣直接和全面。僅依賴受托方提供的BI結(jié)果（即使合格）放行，委托方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)過大。

（3）法規(guī)符合性：如前所述，《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》要求企業(yè)按產(chǎn)品技術(shù)要求執(zhí)行無菌檢驗(yàn)。委托滅菌不能免除委托方進(jìn)行法定檢驗(yàn)的責(zé)任。

第四步：面對(duì)現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)的可行路徑

既然法規(guī)要求明確，對(duì)于ECMO套包這類產(chǎn)品，如何在滿足法規(guī)要求的前提下，應(yīng)對(duì)無菌檢驗(yàn)帶來的成本高（破壞昂貴產(chǎn)品）、時(shí)間長（影響上市速度）、單批產(chǎn)量低（可檢樣品少）的挑戰(zhàn)呢？以下是一些需要重點(diǎn)考慮和實(shí)施的策略：

1.優(yōu)化滅菌工藝確認(rèn)（Validation）：這是基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)。在工藝確認(rèn)階段，必須進(jìn)行最嚴(yán)苛的挑戰(zhàn)，使用最大負(fù)載、最難滅菌的產(chǎn)品位置（內(nèi)部管腔、大包裝中心）放置BI，并疊加最差生物負(fù)載（基于歷史數(shù)據(jù)的高水平），確保滅菌工藝能達(dá)到SAL 10^-6的要求。強(qiáng)大的工藝確認(rèn)是后續(xù)過程控制和參數(shù)放行（Parametric Release，見下）的前提。

2.強(qiáng)化滅菌過程控制與監(jiān)控：

（1）確保每次滅菌循環(huán)的物理參數(shù)（溫度、壓力、濕度、氣體濃度、時(shí)間等）必須嚴(yán)格符合經(jīng)過確認(rèn)的工藝參數(shù)范圍。實(shí)時(shí)監(jiān)控和記錄這些參數(shù)至關(guān)重要。

（2）每次滅菌循環(huán)都必須按規(guī)定在預(yù)設(shè)的最難點(diǎn)放置BI，并進(jìn)行培養(yǎng)監(jiān)測。BI結(jié)果陰性是過程受控的重要證據(jù)。雖然不能用于產(chǎn)品放行，但它是重要的過程質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。一旦BI陽性，必須啟動(dòng)偏差調(diào)查，該批次產(chǎn)品必須隔離并拒放。

3.嚴(yán)格控制生物負(fù)載（Bioburden）：

（1）建立嚴(yán)格的生物負(fù)載監(jiān)控程序。定期、按代表性取樣計(jì)劃測試滅菌前產(chǎn)品的生物負(fù)載水平（菌落總數(shù)）和抗力（如BI挑戰(zhàn)測試）。

（2）目標(biāo)是使生物負(fù)載穩(wěn)定且處于低水平。這不僅降低滅菌難度，提高無菌保證度，也是實(shí)施參數(shù)放行的重要條件之一。通過環(huán)境控制、人員操作、清潔消毒、物料控制等環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制產(chǎn)品滅菌前的初始污染菌。

4.探索參數(shù)放行（Parametric Release）：

（1）概念：參數(shù)放行是指在嚴(yán)格滿足特定條件下，可以依據(jù)對(duì)滅菌過程物理參數(shù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控結(jié)果（證明其完全符合已驗(yàn)證的工藝參數(shù)范圍）來放行產(chǎn)品，而無需等待該批次產(chǎn)品的無菌檢驗(yàn)結(jié)果。這是一種基于高度信心和嚴(yán)格控制的替代性放行方式。

（2）法規(guī)門檻極高：參數(shù)放行不是企業(yè)想用就能用的。它需要：

a.極其完善且成功的滅菌工藝確認(rèn)（包含最差條件的挑戰(zhàn)）。

b.強(qiáng)大的、經(jīng)過驗(yàn)證的滅菌過程物理參數(shù)監(jiān)控系統(tǒng)（實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、可靠）。

c.穩(wěn)定、低水平且受控的生物負(fù)載歷史數(shù)據(jù)和持續(xù)監(jiān)控程序。

d.完善的設(shè)備維護(hù)、校準(zhǔn)體系。

e.嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系支撐。

f.最重要的是，必須獲得監(jiān)管部門的明確批準(zhǔn)。企業(yè)需要提交詳盡的驗(yàn)證資料和申請(qǐng)，證明其滿足參數(shù)放行的所有嚴(yán)苛條件，并獲得藥監(jiān)部門的書面許可后，方可實(shí)施。 (注：當(dāng)前國內(nèi)參數(shù)放行主要應(yīng)用于部分藥品和少數(shù)特定醫(yī)療器械，門檻非常高)。

（3）現(xiàn)狀：對(duì)于大多數(shù)醫(yī)療器械企業(yè)，尤其是委托滅菌的情況，實(shí)現(xiàn)并獲得批準(zhǔn)參數(shù)放行難度極大。目前，無菌檢驗(yàn)仍然是主流的、法規(guī)明確要求的放行方式。對(duì)于ECMO套包，短期內(nèi)更現(xiàn)實(shí)的還是做好前述1-3點(diǎn)，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌檢驗(yàn)。

5.科學(xué)規(guī)劃無菌檢驗(yàn)抽樣：

（1）在滿足法規(guī)（如藥典無菌檢查法要求）和標(biāo)準(zhǔn)的前提下，結(jié)合產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)、批次大小（即使很?。v史質(zhì)量數(shù)據(jù)，科學(xué)制定代表性抽樣方案。目標(biāo)是既能有效監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)，又能盡量減少破壞性損耗。

（2）確保無菌檢驗(yàn)操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)（如《中國藥典》無菌檢查法）執(zhí)行，避免假陰性或假陽性結(jié)果。

總結(jié)核心觀點(diǎn)

回到我們最初的問題：ECMO體外循環(huán)套包體積大、成本高、單批產(chǎn)量低，對(duì)于無菌項(xiàng)目，是否可以通過檢測生物指示劑的方式放行產(chǎn)品？

根據(jù)當(dāng)前中國明確的法規(guī)要求，特別是結(jié)合北京市藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的最新指南，答案是否定的。依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》相關(guān)附錄的要求，企業(yè)應(yīng)按照產(chǎn)品技術(shù)要求中確定的無菌檢驗(yàn)項(xiàng)目和無菌檢驗(yàn)方法開展無菌檢驗(yàn)工作。依據(jù)《北京市醫(yī)療器械滅菌工藝檢查要點(diǎn)指南（2023版）》，產(chǎn)品如采用委托滅菌方式，不可采用生物指示劑放行方式，應(yīng)通過產(chǎn)品無菌檢測進(jìn)行無菌項(xiàng)目的放行。生物指示劑（BI）在滅菌過程中扮演著過程監(jiān)控和驗(yàn)證的關(guān)鍵角色，是評(píng)價(jià)滅菌過程適宜性的重要工具，但它不能替代法規(guī)要求的、針對(duì)產(chǎn)品本身進(jìn)行的無菌檢驗(yàn)作為最終放行的依據(jù)。這是基于科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和法規(guī)責(zé)任的明確劃分。

面對(duì)ECMO套包無菌檢驗(yàn)的實(shí)際困難（破壞成本高、時(shí)間長、批次小），企業(yè)需要著力于強(qiáng)化滅菌工藝確認(rèn)、嚴(yán)格過程參數(shù)監(jiān)控與BI監(jiān)控、有效控制生物負(fù)載水平，并可在條件極其成熟且獲得監(jiān)管部門批準(zhǔn)的前提下，探索高門檻的參數(shù)放行路徑。但在當(dāng)前法規(guī)框架下，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)品無菌檢驗(yàn)，仍是確保ECMO這類高風(fēng)險(xiǎn)無菌醫(yī)療器械安全有效上市、履行企業(yè)主體責(zé)任的不可規(guī)避的核心要求。企業(yè)在進(jìn)行相關(guān)決策時(shí)，務(wù)必以現(xiàn)行有效的法規(guī)為準(zhǔn)繩，進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估和討論。