背景介紹

1、CFDA于2015年07月22日發(fā)布“關(guān)于開展藥物臨床試驗數(shù)據(jù)自查核查工作的公告（2015年第117號），發(fā)布“四個最嚴(yán)”要求：最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)、最嚴(yán)格的監(jiān)管、最嚴(yán)厲的處罰、最嚴(yán)肅的問責(zé)，對當(dāng)時申請的1622項申報的臨床試驗項目申辦者要求進行數(shù)據(jù)自查，如申請人自查發(fā)現(xiàn)臨床試驗數(shù)據(jù)存在不真實、不完整等問題的，需提出撤回注冊申請。

2、因國家藥品監(jiān)管部門加入人用藥品注冊技術(shù)管理國際協(xié)調(diào)會（ICH）并成為管委會成員，在此背景下，我們的2003年版GCP也進行了修訂，于2020年7月1日正式生效新版GCP。在2020年版GCP中，要求建立質(zhì)量管理體系，目的確保源數(shù)據(jù)真實可靠。

3、總局關(guān)于藥物臨床試驗數(shù)據(jù)核查有關(guān)問題處理意見的公告（2017年第63號）：強調(diào)申請人、研究者、機構(gòu)等各方要一同協(xié)作保障數(shù)據(jù)真實、完整及可靠。羅列數(shù)據(jù)造假類型，包括編造或者無合理解釋地修改數(shù)據(jù)、隱瞞試驗數(shù)據(jù)，無合理解釋地棄用試驗數(shù)據(jù)、瞞報SAE等安全性事件、瞞報禁用藥等。同時強調(diào)違法/犯罪處理方式：拉黑名單，取消資質(zhì)，不受理申請等。

相關(guān)術(shù)語及定義

1、監(jiān)查：指監(jiān)督臨床試驗的進展，并保證臨床試驗按照試驗方案、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和相關(guān)法律法規(guī)要求實施、記錄和報告的行動。---2020GCP

2、源文件：指臨床試驗中產(chǎn)生的原始記錄、文件和數(shù)據(jù)，如醫(yī)院病歷、醫(yī)學(xué)圖像、實驗室記錄、備忘錄、受試者日記或者評估表、發(fā)藥記錄、儀器自動記錄的數(shù)據(jù)、縮微膠片、照相底片、磁介質(zhì)、X 光片、受試者文件，藥房、實驗室和醫(yī)技部門保存的臨床試驗相關(guān)的文件和記錄，包括核證副本等。源文件包括了源數(shù)據(jù)，可以以紙質(zhì)或者電子等形式的載體存在。---2020GCP

3、源數(shù)據(jù)：指臨床試驗中的原始記錄或者核證副本上記載的所有信息，包括臨床發(fā)現(xiàn)、觀測結(jié)果以及用于重建和評價臨床試驗所需要的其他相關(guān)活動記錄。---2020GCP

4、稽查軌跡，指能夠追溯還原事件發(fā)生過程的記錄。---2020GCP

5、病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。---2013版醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

6、電子病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。---電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）

原始數(shù)據(jù)核查要點

查什么

2020GCP總則第一條，已提示試驗過程中，作為CRA：需要保障數(shù)據(jù)真實、可靠；保護受試者權(quán)益和安全。

1、數(shù)據(jù)：HIS/LIS/PACS等系統(tǒng)、受試者日記卡/問卷、項目表格等
　　2、受試者權(quán)益/安全：ICF、安全性事件報告/處理、EC審核、補貼發(fā)放等

怎么查

（此處挑選一些自覺重要的分享）

CRA熟悉GCP、方案、實驗室手冊，了解項目SOP、中心HIS等系統(tǒng)使用，了解中心病歷歸檔/修改、藥物接收/發(fā)放/回收、樣本采集/處理等流程。

受試者權(quán)益和安全-1

ICF：

①確認(rèn)受試者使用的是EC批準(zhǔn)的最新版本ICF。

②頁碼有無缺失、EC電話/地址/研究者電話等是否填寫。

③受試者類別（文盲等，文盲需要確認(rèn)是否能簽字），簽署是否正確，研究者是否完成簽署；簽署后是否給到受試者一份。

④病歷是否詳細(xì)記錄知情過程，對應(yīng)知情人是否明確，是否與ICF一致，知情/簽署具體時間有無，是否充分知情（時間間隔），有無充分解答受試者提出的問題。多個受試者間比對病歷記錄，是否模板化。

⑤確認(rèn)知情時間不能早于EC批準(zhǔn)時間，試驗相關(guān)操作/檢查等時間不能早于ICF簽署時間（不含方案規(guī)定，使用ICF前的數(shù)據(jù)這類）。

⑥試驗期間如涉及ICF更新，需要根據(jù)更新內(nèi)容是否有影響受試者抉擇、重大安全性可能，查看中心有無及時通知/簽署等。

受試者權(quán)益和安全-2

安全性事件報告/處理、EC審核：

①CRA可關(guān)注SAE/AESI/DSUR/susar/藥物過量等是否按照SOP時限上報，包括EC批件，有的標(biāo)明遞交審查頻率。

②跟蹤EC審核，是否及時、完整給到相關(guān)審核意見（EC意見函等需要關(guān)注能否關(guān)聯(lián)遞交的安全性報告事件）。

③AE處理及跟蹤隨訪：方案會規(guī)定相關(guān)的藥物劑量調(diào)整規(guī)則，治療的建議。CRA需要關(guān)注CTCAE級別高的AE（一般3級），irAE（如涉及，一般2級），研究者是否遵從方案，以及給與恰當(dāng)治療（可咨詢醫(yī)學(xué)/研究中心）。治療結(jié)束等受試者，是否有持續(xù)隨訪AE至穩(wěn)定/恢復(fù)等。

④受試者治療間期，院外跟蹤隨訪，以及因為疫情等，院外跟蹤隨訪，中心是否有記錄。

受試者權(quán)益和安全-3

補貼/賠償：

①查看補貼表，確認(rèn)是否按照中心要求/項目組要求，及時發(fā)放；關(guān)注簽字人，如不是受試者本人，需要標(biāo)明關(guān)系等。

②針對藥物相關(guān)的AE診療費用，是否由申辦方或者保險公司給與報銷。

數(shù)據(jù)

EC：

①獲取EC批件，確認(rèn)項目信息是否正確，資料版本號/日期等是否正確

②EC組成確認(rèn)，是否符合法規(guī)要求：人數(shù)/性別/外單位/多領(lǐng)域?qū)＜遥▍⒖糋CP、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法）

③EC批件簽到表，確認(rèn)參會人數(shù)是否過半、本研究參與者是否回避

④委員投票結(jié)果與審查結(jié)論是否一致

⑤EC批件關(guān)于持續(xù)審查是否至少1年一次（合理性）

合同：

①合同內(nèi)容清晰：職責(zé)是否明確、權(quán)利/義務(wù)劃分、減少風(fēng)險的控制措施，確認(rèn)試驗經(jīng)費是符合市場規(guī)律，涵蓋所有開支（含檢測、受試者營養(yǎng)/交通費補貼、研究者觀察費等）--參考2020GCP。

②藥物寄送需要在合同之后（明確職責(zé)后）

HIS等源文件-1：

①查看機構(gòu)信息備案平臺，確認(rèn)機構(gòu)資質(zhì)和PI資質(zhì)。

②原始數(shù)據(jù)協(xié)議：確認(rèn)啟動會時候如何定義本中心源文件/源數(shù)據(jù)，是否合理；在源文件出現(xiàn)變化或者保存地點發(fā)生變更后，有無更新。

③核對授權(quán)表，查看授權(quán)人員以及對應(yīng)授權(quán)內(nèi)容，確認(rèn)參與本研究項目的涉及人員是我們的授權(quán)人員，授權(quán)內(nèi)容主要看是否合理，比如CRC不能做醫(yī)學(xué)判斷類的授權(quán)等（根據(jù)中心實際操作流程）。

④核對授權(quán)人員資質(zhì)（CV/執(zhí)業(yè)證書/GCP/培訓(xùn)表），資質(zhì)證書可不用收集。確認(rèn)授權(quán)人員的專業(yè)背景，是否匹配本項目。（資質(zhì)需要在授權(quán)前完成，實際操作需要在培訓(xùn)授權(quán)后執(zhí)行）。

HIS等源文件-2：

針對病歷查看，著重展開描述：

1、確認(rèn)本中心最終原始病歷歸檔形式，電子病歷系統(tǒng)需要符合身份識別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時間和操作人信息的要求。此處建議CRA每次監(jiān)查，條件允許直接看HIS。不建議CRC打印下來的病歷，可能不全/被修改。除非能是歸檔打印的（后者也要定期比對系統(tǒng)來溯源一致性）。

2、針對受試者外院的診療記錄，盡可能收集全，存檔文件夾，用于核對是否符合入選不符合排除標(biāo)準(zhǔn)，收集MH/AE/CM等。針對本院的可直接看HIS。

3、篩選期病歷，主要復(fù)核涉及入排，禁用藥，EDC所需收集數(shù)據(jù)的描述是否詳細(xì)，治療期病歷核對，CRA需要注意查看的全面性，如受試者有多個就診卡號等，需要跟CRC/研究者確認(rèn)系統(tǒng)查詢時間和范圍，能否搜全院，不限時間等。避免漏合并用藥或AE事件記錄等。

4、針對記錄錯誤的，盡可能溝通后續(xù)病歷中進行修訂，而不是打印病歷手寫修訂，包括手寫合并用藥目的這些?？紤]點是：手寫的無法證明寫的時間，及時性不好體現(xiàn)，不能驗證和EDC錄入的時間邏輯。且現(xiàn)在GCP提倡電子化，可溯源痕跡等。

HIS等源文件-3：

化驗單、檢查單：LIS/PACS等系統(tǒng)、報告單

報告單：

1）確認(rèn)所有異常值均已判斷，研究者簽字日期在打印/報告日期之后（或同一天）。

2）所做檢查項目未缺漏，方案特殊要求的異常值衍生檢查已完成，檢查日期符合窗口期要求。

3）查看報告單申請/采集/送檢/報告時間，有時候采集和報告時間可能一致，需要跟研究護士/檢驗科確認(rèn)情況。

4）查看報告單上受試者年齡與身份證是否一致，如不一致，確認(rèn)計算方法，保存?zhèn)渫洝?/p>

5）一個患者的化驗單需要連貫起來看異常值，確認(rèn)研究者判斷是否正確；一個研究者多個受試者的化驗單也可以比對，確認(rèn)評判一致性。

...

LIS/PACS等系統(tǒng)

1）需要根據(jù)紙質(zhì)報告單與系統(tǒng)進行一對一比對，確認(rèn)是否表頭信息以及內(nèi)容一致，如出現(xiàn)系統(tǒng)驗單與紙質(zhì)報告不一致情況，需要及時確認(rèn)原因。

2）需要確認(rèn)受試者試驗期間有無自行或多做檢查（未打印紙質(zhì)報告），了解原因，是否涉及AE/PD。

HIS等源文件-4：

①CM/AE：通過既往病歷/現(xiàn)病歷，日記卡（如適用），調(diào)查問卷，化驗單，護理記錄單，生命體征記錄表等文件進行確認(rèn)CM和AE記錄。主要確認(rèn)用藥名稱（一般通用名）、目的、開始/結(jié)束時間，AE記錄確認(rèn)是否按照方案/CCG要求完成，保證完整，便于EDC錄入。AE的級別參考CTCAE分級OR方案規(guī)定分級，相關(guān)性需要合理等。

②日記卡：注意日記卡記錄人字跡，以免家屬代寫，確認(rèn)用藥記錄是否與病歷一致，日記卡記錄的AE開始結(jié)束時間，CM服用時間是否與病歷一致等。

③護理記錄單：護理記錄單是經(jīng)常容易被忽視的一點，上面也會記錄研究藥物開始結(jié)束時間，輸液后反應(yīng)，生命體征等，可能提示CM/AE，同時需要與項目組的用藥表格以及生命體征表格等進行一致性比對。

④藥物核查：藥物使用記錄的數(shù)據(jù)牽扯比較多，體現(xiàn)的地方如每次治療期間的病程，護理記錄單，藥物隨機頁面（系統(tǒng)打?。?，處方單，醫(yī)囑，藥物出入庫表，藥物配置/發(fā)放/銷毀表，轉(zhuǎn)運記錄表等等。（需要注意：1、處方單開藥劑量/使用方式是否與醫(yī)囑一致2、醫(yī)囑開藥/配置方法是否符合方案3、藥物使用，如注射時間，順序等是否符合方案，不同原件之間，如輸注表與護理記錄單記錄是否一致4、表格之間的時間邏輯是否符合，如領(lǐng)取-配置-輸注前后順序，轉(zhuǎn)運時間是否符合實際等）

HIS等源文件-5：

生物樣本相關(guān)文件：

CRA需要先了解一個中心樣本采集、轉(zhuǎn)運、靜置、離心、凍存及寄送的全流程。因為不同的流程可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)不一致，比如說，手冊要求采樣后靜置至少30min，你發(fā)現(xiàn)樣本采集處理表上，采樣時間和離心時間都是間隔30min，然后咨詢CRC，中心實際采樣在A號樓，離心在B號樓，中間間隔路程10幾分鐘。這樣的數(shù)據(jù)一看就是不真實的。另外就是溯源的文件需要完整，有的中心樣本的離心，凍存等不光項目組表格，還有中心自己的表格，可能也涉及離心力，時間等數(shù)據(jù)，需要CRA進行細(xì)致的核查。

注意樣本寄出時間是否符合要求（參考手冊），溫度保存區(qū)間等。
　　作者：鯨落